실손 갈아타기 손익분기 — 보험료 절감 vs 자기부담 증가, 연 의료비 얼마부터 유지가 나은가

실손을 갈아타면 보험료는 확실히 줄고, 병원에 갈 때 내는 자기부담은 늘어납니다. 그래서 질문은 하나로 줄어듭니다 — 1년 동안 보험료 + 본인 자기부담을 더한 총부담이 어느 쪽이 작은가. 의료비가 적으면 전환이, 많으면 유지가 유리하고, 그 사이 어딘가에 손익분기 의료비가 있습니다.

무엇이 달라지나 — 자기부담 구조

4세대 보도자료는 자기부담을 「급여 : 10% → 20%, 비급여 : 20% → 30%」로 올렸다고 적었고, 5세대 보도자료는 급여 외래 예시로 「8만원」을 공제하고 「12만원이 보험금으로 지급」되는 계산(병원 급여 20만원, 건보 본인부담률 40%)을 보여 줍니다. 세대별 계산법 자체는 1~5세대 자기부담금 비교에 정리돼 있습니다. 표의 값은 예시 기본값이며 가입 시기·보험사마다 다릅니다.

보험료는 얼마나 줄어드나 — 공식 예시

1세대 60대 여성 예시는 월 13만5,950원, 연 163만원 넘게 차이가 납니다. 이 차이가 바로 의료비 0원일 때의 전환 이득이고, 손익분기는 늘어나는 자기부담이 이 금액을 다 까먹는 지점입니다.

지금 계약이 3세대라면 무사고 할인도 따져야 합니다. 3세대는 「직전 2년간 무사고시 차기 1년간 보험료의 10%를 할인」받으므로(2021 보도자료) 2년간 비급여 보험금을 받지 않았다면 유지 쪽 보험료를 그만큼 낮춰 비교해야 하고, 그만큼 전환 이득이 줄어듭니다. 여기서 「무사고」는 비급여 보험금 기준입니다 — 2017년 보도자료는 「직전 2년간 비급여 의료비에 대한 보험금을 수령하지 않은 가입자」에게 할인하되 「급여 본인부담금 및 4대 중증 질환(암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환) 관련 비급여 의료비는 제외」한다고 밝혔습니다. 급여 진료만 받았다면 할인은 그대로 유지됩니다. 판정기는 3세대 기본형과 3대 비급여 특약을 따로 판정합니다.

예시로 보는 손익분기 (모두 가정값, 인상률 0%, 무사고 할인 미반영)

예시 ①과 ②가 핵심입니다. 같은 사람도 도수치료를 다니느냐 하나로 결론이 뒤집힙니다. 5세대 비중증 특약2는 근골격계 물리치료·체외충격파·비급여 주사를 보장하지 않기 때문입니다. 예시 ③은 보험료 차이(연 48만원)를 회당 보험금 차이(3만원)로 나눈 16회가 손익분기라는 뜻입니다 — 비급여 통원이 1년에 15회 이하면 전환, 17회 이상이면 유지가 유리합니다.

1년만 보면 틀리는 이유 — 할증은 2년차부터

4·5세대의 비급여 보험료는 전년도 비급여 보험금으로 정해집니다(비급여 할증 5단계). 예시 ③에서 v = 20회면 1년차 5세대 특약2 보험금이 100만원이 되어 2년차에 3단계(+100%) 할증이 붙습니다. 특약2 월보험료가 5천원이라면 2년차 월보험료는 2만원 → 2만5천원이 되고, 1년차 −12만원이던 차이는 2년차에 −18만원으로 커져 2년 누적 −30만원(유지 유리)이 됩니다. 반대로 무사고 할인·1단계 할인·계약전환 할인은 전환 쪽을 유리하게 만듭니다. 그래서 손익분기는 여러 해를 이어 붙여 봐야 합니다.

손익분기가 여러 개일 수 있다

총부담 차이는 의료비에 대해 직선이 아닙니다. 다음 세 가지가 꺾이는 점을 만듭니다.

• Max(정액 공제, 비율) — 소액에서는 정액, 고액에서는 비율이 공제를 결정해 기울기가 바뀝니다.
• 회당·연간 한도 — 통원 회당 20만·30만원, 특약 연 350만원, 5세대 특약2 연 1천만원에 닿으면 그 뒤로는 보험금이 더 늘지 않습니다.
• 할증 단계 — 100만·150만·300만원 경계를 넘을 때마다 다음 해 보험료가 계단식으로 뜁니다.

이 때문에 “의료비 ○○원까지는 전환, 그 이상은 유지”가 한 번에 끝나지 않고, 구간이 다시 뒤집히는 경우가 생깁니다. 계산기는 첫 교차점에서 멈추지 않고 스캔 범위 전체에서 부호가 바뀌는 곳을 모두 보여 줍니다.

공식 판단 기준 — 과거 3년과 앞으로의 계획

과거 3년 보험금은 보험사 앱에서 확인할 수 있습니다. 다만 나이가 들수록 의료 이용은 늘어나는 경향이 있고, 전환 뒤에는 기존 계약으로 돌아가기 어렵습니다(철회 가능 기간·조건은 5세대 전환·철회 해설). 건강 상태·가족력으로 의료 이용이 늘 것 같다면 과거 사용량만으로 판단하지 마세요.