내 실손은 몇 세대? 1~5세대 자기부담금 비교 — 같은 진료비에 얼마 차이 나나
"실비 얼마 받나"의 답은 몇 세대 실손인지에 따라 달라집니다. 실손보험은 표준약관이 바뀔 때마다 자기부담 구조가 달라졌고, 흔히 가입 시기로 1~5세대라 부릅니다. 보험증권의 가입일(계약일)과 상품명을 보면 세대를 알 수 있습니다. 아래 수치는 공식 자료로 확인한 예시 기본값이며 보험사·상품·특약 구성에 따라 다릅니다.
세대 구분 — 가입 시기와 핵심 규칙
| 세대 | 판매 시기 | 입원 자기부담 | 통원 공제(예시) | 비고 |
|---|---|---|---|---|
| 1세대 | ~2009.9 | 손보 0%(100% 보장), 생보 20% | 5천~1만원 등 보험사 자율(2009 금융위 브리핑) | 표준화 이전 — 약관마다 다름 |
| 2세대 | 2009.10~2017.3 | 10%(2009 표준화) → 2013.1 표준형 20% / 선택형 10%(2015.9~ 비급여 20%) | 의원 1만·병원 1.5만·종합/상급 2만·약제 8천원, 표준형은 Max(정액, 20%) | 연 5천만원, 통원 회당 30만원 |
| 3세대 | 2017.4~2021.6 | 기본형 20%(선택형 급여 10%) | 기본형 동일 + 3대 특약 Max(2만원, 30%) | 도수·주사·MRI 특약 분리, 연 350/250/300만원·50회 |
| 4세대 | 2021.7~2026.5 | 급여 20% · 비급여 30% | 급여 Max(1만/2만원, 20%) · 비급여 Max(3만원, 30%) | 급여·비급여 분리, 비급여 보험료 차등제 |
| 5세대 | 2026.5.6~ | 급여 20% · 중증 비급여 30% · 비중증 비급여 50% | 급여 외래 본인부담률 연동(의원 30%~상급 60%) + 최소 1~2만원 · 비중증 Max(5만원, 50%) | 도수·체외충격파·비급여 주사 보장 제외, 비중증 연 1천만원 |
연혁의 출처는 보험연구원 연구보고서 2018-6 Ⅲ장(2009년 표준화로 입원 90% 보장·연 5천만원·통원 회당 30만원, 2013년 표준형·선택형 분리, 2015년 선택형 비급여 20%, 2017년 특약 분리)과 금융위원회 4세대·5세대 보도자료입니다. 5세대 세부(외래 등급별 비율·5만원 공제·회당 한도)는 출시 초기라 상품 약관으로 확인이 필요합니다.
같은 진료비, 세대별 보험금 — 예시 ① 병원 외래 급여 2만원·비급여 4만원
| 세대(예시 기본값) | 계산 | 보험금 | 본인 부담 |
|---|---|---|---|
| 1세대(손보, 공제 5천원) | 6만원 − 5천원 | 55,000원 | 5,000원 |
| 2세대 선택형(정액만) | 6만원 − 1.5만원 | 45,000원 | 15,000원 |
| 2세대 표준형·3세대 기본형 | 6만원 − Max(1.5만원, 6만원×20% = 1.2만원) | 45,000원 | 15,000원 |
| 4세대 | [2만 − Max(1만, 4천)] + [4만 − Max(3만, 1.2만)] | 20,000원 | 40,000원 |
| 5세대(비중증) | [2만 − Max(1만, 2만×40% = 8천)] + [4만 − Max(5만, 2만)] → 비급여 0 | 10,000원 | 50,000원 |
소액 외래에서는 정액 공제가 결정적입니다. 4·5세대는 비급여 최소 공제(3만·5만원)가 커서 소액 비급여는 거의 돌려받지 못합니다.
예시 ② 입원 급여 100만원·비급여 200만원
| 세대(예시 기본값) | 계산 | 보험금 | 본인 부담 |
|---|---|---|---|
| 1세대(손보 0%) | 300만원 × 100% | 300만원 | 0원 |
| 2세대 선택형 | 100만×90% + 200만×80% | 250만원 | 50만원 |
| 2세대 표준형·3세대 기본형 | 300만원 × 80% | 240만원 | 60만원 |
| 4세대 | 100만×80% + 200만×70% | 220만원 | 80만원 |
| 5세대(비중증, 병의원) | 100만×80% + 200만×50% | 180만원 | 120만원 |
입원에서는 비율이 그대로 차이를 만듭니다. 1세대와 5세대(비중증 비급여 기준)의 차이는 같은 300만원 진료에 120만원입니다. 5세대는 중증 비급여(특약1)라면 30% 자기부담으로 계산되고 상급·종합병원 입원 시 연간 자기부담 500만원 초과분을 보장하는 구조라, 어떤 비급여인지에 따라 결과가 달라집니다.
구세대가 무조건 유리한가 — 보험료와 갱신
1~2세대는 보상이 후한 대신 보험료가 높고 갱신 때 인상 폭이 큽니다. 3세대는 보험료가 약 35% 낮아졌고(2017 금융위 보도자료), 4세대는 비급여 이용량에 따라 보험료가 할인·할증되며, 5세대는 4세대 대비 보험료가 약 30% 낮습니다(2026 금융위 보도자료). 병원을 자주 가지 않는다면 구세대의 높은 보험료가 오히려 손해일 수 있고, 비급여 치료를 많이 받는다면 구세대 유지가 유리할 수 있습니다. 전환은 되돌리기 어려우므로 본인 이용 패턴·보험료·특약 구성을 함께 비교하세요.
내 세대 확인법
- 보험증권·가입설계서의 계약일: 2009.9 이전 1세대, 2009.10~2017.3 2세대, 2017.4~2021.6 3세대, 2021.7~2026.5 4세대, 2026.5.6 이후 5세대
- 보험사 앱 '보장내용'에서 입원 자기부담률(0/10/20%)과 통원 공제금액(1만/1.5만/2만·3만·5만원)을 확인하면 세대와 표준형/선택형을 구분할 수 있습니다
- 계산기의 '기준값 수정'에 본인 약관 수치를 넣으면 세대 프리셋과 무관하게 정확한 구조로 계산됩니다
- 조재린, 정성희. 계리적 관점에서 본 실손의료보험 개선 방안. 보험연구원 연구보고서 2018-6; 2018. Ⅲ장 실손의료보험 현황 및 문제점, <표 Ⅲ-1>·<표 Ⅲ-2>. 원문
- 금융위원회·금융감독원. 보도자료 「7.1일부터 제4세대 실손의료보험이 출시됩니다」(2021-06-29). 원문
- 금융위원회. 보도자료 「5월 6일부터 치료비 부담이 큰 중증질환의 보장을 강화하고, 보험료는 낮춘 5세대 실손의료보험이 새롭게 출시·판매됩니다」(2026). 원문
- 금융위원회. 보도자료 「4.1일부터 보험료가 약 35% 저렴한 '착한 실손의료보험'에 가입할 수 있습니다」(2017-03-30). 원문
- 금융위원회. 브리핑 「개인의료보험제도 개선방안」(2009-06-22) — 2009.10.1 표준화: 입원 연간 본인부담금 200만원 초과분 전액 보장·이하 90% 보장, 표준화 이전 외래·약제 공제 5천~1만원(보험사 자율). 원문
- 교보생명 뉴스룸. 세대별 실손보험 완벽 비교! 1~4세대 한눈에 정리(세대별 판매기간·1세대 손보 0%/생보 20%). 원문
- 금융감독원. 보험업감독업무시행세칙 [별표 15] 실손의료보험 표준약관. 원문