4세대 실손 보험금 계산법 — 급여 20%·비급여 30%와 통원 공제 1만·2만·3만원, Max(공제, 비율) 구조

2021년 7월부터 판매된 4세대 실손은 "급여 20%, 비급여 30%"로 요약되지만, 실제 통원 보험금은 여기에 정액 공제금액과 비율 중 큰 쪽을 빼는 구조가 겹칩니다. 병원 영수증의 급여 본인부담금과 비급여 금액만 있으면 손으로도 계산할 수 있도록 순서를 정리합니다. 이 글의 비율·공제금액·한도는 보도자료 기준 예시 기본값이며, 가입 시기·보험사·특약 구성에 따라 다르므로 본인 약관(보장내용)으로 확인하세요.

구조 — 급여와 비급여를 따로 계산한다

4세대의 가장 큰 특징은 급여(주계약)와 비급여(특약)를 분리해 각각 자기부담률·공제·한도를 적용한다는 점입니다. 3세대까지는 기본형에서 급여 본인부담금과 비급여를 한 덩어리(보장대상의료비)로 묶어 20%를 떼었다면, 4세대는 급여는 급여대로, 비급여는 비급여대로 계산한 뒤 합칩니다.

통원 공식 — Max(공제, 비율)

실손의료보험 표준약관의 통원 보상 구조는 "보장대상의료비에서 공제금액과 (보장대상의료비 × 자기부담률) 중 큰 금액을 뺀 금액"을 회당 한도 안에서 지급하는 방식입니다. 4세대는 이를 급여·비급여에 각각 적용합니다.

예시 ① 의원 외래 — 급여 3만원·비급여 10만원

1. 급여 공제: Max(1만원, 3만원 × 20% = 6,000원) = 1만원 → 급여 보험금 2만원
2. 비급여 공제: Max(3만원, 10만원 × 30% = 3만원) = 3만원 → 비급여 보험금 7만원
3. 급여 2만원·비급여 7만원 모두 각각의 회당 한도 20만원 이내 → 합계 보험금 9만원, 본인 부담 4만원 (총 13만원의 69.2% 보상)

예시 ② 상급종합병원 외래 — 급여 5만원·비급여 20만원

1. 급여 공제: Max(2만원, 5만원 × 20% = 1만원) = 2만원 → 3만원
2. 비급여 공제: Max(3만원, 20만원 × 30% = 6만원) = 6만원(비율 채택) → 14만원
3. 급여 3만원·비급여 14만원 모두 각각의 회당 한도 20만원 이내 → 합계 보험금 17만원, 본인 부담 8만원

비급여가 커지면 비율 30%가 공제로 채택되어 본인 부담도 그만큼 커집니다. 비급여 30만원이면 공제 9만원, 비급여 보험금 21만원이지만 비급여 회당 한도 20만원에 걸립니다(예시 한도 기준, 급여 항은 별도로 20만원까지).

예시 ③ 입원 — 급여 100만원·비급여 200만원

입원은 정액 공제 없이 비율만 뗍니다. 급여 100만원 × 80% = 80만원, 비급여 200만원 × 70% = 140만원 → 보험금 220만원, 본인 부담 80만원(보상률 73.3%). 같은 진료를 3세대 기본형(통합 20%)으로 계산하면 300만원 × 80% = 240만원으로 20만원 차이가 납니다 — 세대별 차이는 세대별 비교 글에서 다룹니다.

계산할 때 빠뜨리기 쉬운 것

• 영수증 항목: "급여 본인부담금"과 "비급여" 칸만 쓰고, 건강보험공단부담금·선택진료·제증명료는 넣지 않습니다. 미용·예방 목적 등 면책 항목은 비급여라도 보상 대상이 아닙니다.
• 처방조제: 4세대 표준약관은 통원 1회당 외래와 처방·조제비를 합산한 금액에서 공제를 한 번만 적용합니다(공제금액은 외래 병원 등급 기준 1만원/2만원, 회당 20만원 한도도 합산 기준). 약국 영수증에 별도 공제를 또 적용하지 않습니다 — 처방조제에 Max(8천원, 20%)를 따로 떼는 것은 2·3세대 방식입니다.
• 연간 한도·횟수: 급여·비급여 각 연 5,000만원, 비급여 통원 연 100회(예시). 도수치료·비급여 주사·MRI는 별도 특약 한도가 있습니다 — 특약 한도 글.
• 보험료 차등: 4세대는 비급여 보험금을 많이 받으면 다음 해 비급여 보험료가 올라갑니다. 보험금 계산과는 별개지만 실질 부담에는 영향을 줍니다.