도수치료·비급여 주사·MRI 실손 한도 — 3·4세대 특약 350/250/300만원·50회, 5세대 비중증 50%와 보장 제외

도수치료·비급여 주사·MRI는 실손 청구가 가장 많은 비급여 항목이라 2017년 3세대부터 별도 특약으로 분리되어 자기부담률과 연간 금액·횟수 한도가 따로 걸립니다. "올해 몇 번째, 누적 얼마"에 따라 이번 건 보험금이 달라지므로 한도 구조를 알아야 합니다. 이 글의 수치는 보도자료·보고서로 확인한 예시 기본값이며 보험사·특약 구성에 따라 다릅니다.

3·4세대 3대 특약 — 예시 기본값

2017년 4월 착한실손(3세대) 출시 보도자료가 기본형과 3개 특약 구조, 특약 자기부담 30%·연 350/250/300만원·50회를 정했고, 4세대는 비급여 공제가 3만원·30%로 바뀌면서 특약 한도 구조는 이어졌습니다(4세대 특약 한도 동일 여부는 약관 대조 필요). 4세대는 여기에 통원 회당 20만원 한도가 함께 적용됩니다(예시).

이번 건 보험금 계산 — 공제 → 회당 한도 → 연간 잔여 한도 → 횟수

예시 ① 3세대 도수치료 15만원, 올해 첫 회: 공제 = Max(2만원, 15만원 × 30% = 4.5만원) = 4.5만원 → 보험금 10.5만원. 잔여 한도 350만 − 10.5만 = 339.5만원, 잔여 횟수 49회. 같은 금액이면 약 33회 더 받을 수 있지만 횟수 50회가 먼저 닿지는 않습니다.

예시 ② 4세대 도수치료 15만원: 공제 = Max(3만원, 4.5만원) = 4.5만원 → 10.5만원(회당 20만원 이내). 4세대는 이 비급여 수령액이 다음 해 비급여 보험료 할증 등급에 반영됩니다.

예시 ③ 누적 330만원·30회째 도수치료 15만원: 공제 후 10.5만원이지만 연간 잔여 한도가 20만원이라 min(10.5만, 20만) = 10.5만원. 다음 회차는 잔여 9.5만원만 남아 공제 후 금액이 더 크면 9.5만원만 지급됩니다.

예시 ④ 도수치료 2만원(3세대): Max(2만원, 6천원) = 2만원 → 보험금 0원. 공제금액 이하의 소액 건은 지급되지 않습니다.

5세대에서 달라진 것 — 비중증 50%, 도수·주사 제외

같은 비급여 외래 15만원이라도 5세대 비중증 기준은 공제 Max(5만원, 7.5만원) = 7.5만원 → 보험금 7.5만원으로, 4세대(10.5만원)보다 3만원 적습니다. 5세대는 출시 초기라 외래 등급별 비율·5만원 공제·회당 한도 등 세부는 상품 약관으로 확인하세요.

급여 자기부담 연간 상한

2009년 10월 표준화 때 "입원 연간 본인부담금 200만원 초과분은 전액 보장, 이하는 90% 보장"으로 도입된 구조(금융위원회 2009-06-22 브리핑)입니다. 2·3·4세대 표준약관 구조상 입원 급여 부분의 자기부담 합계가 연 200만원(예시)을 넘으면 초과분은 보험금으로 돌려받습니다. 예컨대 올해 누적 급여 자기부담 180만원에 이번 입원 급여 자기부담 40만원이 더해지면 20만원이 초과분으로 가산됩니다. 적용 조항과 5세대 적용 여부는 약관으로 확인이 필요한 항목입니다. 계산기의 '특약·연간 한도' 탭에서 '급여 자기부담 연간 상한'을 고르면 이 구조를 계산합니다.

해지환급금 — 실손은 소멸성

실손보험은 순수보장성(소멸성) 상품이라 해지해도 환급금이 없거나 매우 적습니다. 일반 보장성·저축성 보험의 해지환급금은 보험료적립금 − 해약공제액(미상각신계약비) 구조로, 가입 초기일수록 환급률이 낮습니다(금융위 2019 사업비·모집수수료 개편 보도자료). 상품별 사업비·예정이율은 공개 공식이 없으므로 보험사 앱에서 조회한 예상 해지환급금을 넣어 환급률(해지환급금 ÷ 총 납입보험료)과 손실액을 확인하는 용도로 계산기 '해지환급금' 탭을 쓰세요.