실손보험 중복가입 보험금 계산 — 의료비 최고액에서 「가장 작은 공제」 한 번만 빼고 나눈다

실손보험은 몇 개를 들어도 실제 낸 의료비를 넘게 받지 못합니다. 회사 단체실손과 개인실손, 4세대와 5세대가 겹쳐도 마찬가지입니다. 표준약관은 여러 계약이 있을 때 손해액(의료비) 전부가 아니라 「보장대상의료비 최고액 − 공제금액 최소액」을 나눕니다. 그래서 두 번째 계약이 늘려 주는 것은 더 작은 공제와 한도뿐입니다.

① 표준약관 제37조 — 무엇을 나누나

[별표 15] 기본형 실손의료보험(급여) 표준약관 제37조 제2항은 「각 계약의 보장책임액 합계액이 각 계약의 보장대상의료비 중 최고액에서 각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액을 차감한 금액을 초과한 다수보험은」 아래 식으로 비례분담액을 계산한다고 정합니다(2015.11.30·2021.7.1 개정). 특약(중증·비중증 비급여)도 이 조항을 준용합니다.

합계가 기준액 이하라면 비례분담 없이 각 사가 자기 보장책임액을 그대로 냅니다. 이 경우는 주로 한도에 걸릴 때 생깁니다(아래 ④).

② 공제 20만·10만 두 계약, 의료비 100만원

기준액은 100만 − 10만(작은 공제) = 90만원입니다. 보장책임액 합계 170만원이 90만원을 넘으므로 90만원을 80 : 90으로 나눕니다(회사별 원 미만 절사로 1원 모자람 — 약관에 단수 처리 규정 없음). 본인 부담은 10만원, 그리고 B 하나만 있어도 90만원이므로 A를 더 들어서 얻은 것은 0원입니다. 1,500만원 입원에 자기부담 10%·20% 두 계약이면 7,147,058원 + 6,352,941원, 본인 부담은 작은 공제 150만원이고, 둘 다 10%면 675만원씩입니다.

손해보험협회 교육 자료의 예시(한도 1,000만원·5,000만원 두 계약, 입원치료비 3,000만원, 공제 0)도 같은 식입니다. 보장책임액이 1,000만·3,000만원이라 3,000만원을 1 : 3으로 나눠 A 750만원, B 2,250만원이 됩니다.

③ 4세대 + 5세대가 섞이면

2026-05-06 출시된 5세대 실손의 급여 통원 공제는 Max[건보 본인부담률, 20%, 1만·2만원]입니다(1만원 병·의원·약국, 2만원 상급·종합병원). 금감원 예시대로 급여 통원 본인부담 20만원·건보 본인부담률 40%면 공제 8만원, 보험금 12만원입니다. 같은 진료에 4세대(Max[20%, 1만원])도 있다면:

기준액 = 20만 − 4만 = 16만원. 두 계약 합계는 4세대 하나만 있을 때와 같은 16만원(단수 1원)입니다. 5세대로 갈아탈 때 옛 계약을 유지할지는 보험료와 보장 범위로 판단할 문제이고, 같은 진료비를 두 번 받는 효과는 없습니다. 세대별 공제 예시(급여 입원 20%, 4세대 비급여 30%·통원 Max[30%, 3만원], 5세대 중증 비급여 30%·비중증 50%·통원 Max[50%, 5만원])는 계약마다 다르니 증권으로 확인하세요 → 1~5세대 자기부담금 비교

④ 두 번째 계약이 도움이 되는 경우 — 한도

4세대 비급여 통원(공제 Max[30%, 3만원]) 두 계약에 통원 회당 한도가 20만원씩이고 본인부담이 50만원이라면, 각 계약의 보장책임액은 min(50만 − 15만, 20만) = 20만원입니다. 합계 40만원이 기준액 35만원을 넘으므로 35만원을 반씩, 175,000원씩 받습니다. 하나만 있었다면 20만원이었으니 15만원을 더 받습니다. 한도가 실제 남은 금액보다 작을 때만 중복가입 효과가 생긴다는 뜻입니다. 연간 잔여 한도와 회당 한도 중 어느 것을 먼저 적용하는지는 약관 문언으로 확인하지 못했으므로 보험사에 확인하세요.

⑤ 청구·중지 실무

• 한 회사에 청구(제38조): 2009.10.1 이후 체결되고 보험수익자가 같은 다수보험은 보험금 전부 또는 일부를 한 회사에 청구할 수 있고, 그 회사는 자기 보험가입금액 한도에서 지급한 뒤 다른 회사에 청구권을 가집니다.
• 가입 때 확인: 2009년 7월부터 보험회사는 실손 중복가입 여부를 미리 확인하고 비례보상 원칙을 설명해야 합니다(금감원 2015-06-02 보도자료).
• 단체실손과 겹치면: 개인실손(가입 후 1년 경과)은 중복되는 보장종목의 보험료 납입을 중지할 수 있고, 단체실손이 끝나면 1개월 이내에 재개할 수 있습니다. 중지 신청 후 15일 이내 철회도 가능합니다(금감원 2026-05-19, 2023.1.1부터 단체실손 중지도 가능 — 2022-12-27 보도자료).
• 해외여행보험 국내 의료비 특약: 국내 실손이 있으면 비례보상됩니다 — 의료비 15만원이면 두 보험 합계 15만원 한도(금감원 2026-05-19).
• 정액형은 별개: 진단비·수술비·입원일당은 비례보상 대상이 아닙니다.

⑥ 2015년 이전 산식과 1세대 실손

2015.11.30 개정 전에는 공제를 빼지 않은 「보상대상의료비 최고액」을 나눴다는 2차 설명이 있습니다. 2015년 8월 금감원은 2009년 10월 이후 중복가입자에게 공제했던 자기부담금 미지급분을 지급하도록 했고, 사례를 60만~70만건(250억~300억원)으로 추정했습니다(한국일보 2015-08-24 보도 기준). 개정 전 약관 원문은 이 글에서 확인하지 못했습니다. 계산기의 「2015.11.30 개정 전(참고)」 모드는 이 설명을 재현한 참고값으로, 위 ② 사례라면 470,588원 + 529,411원입니다.

2009년 9월 이전 가입한 1세대 실손은 표준약관이 없어 상품별로 다를 수 있습니다. 상급병실료에 약관 근거 없이 비례보상을 적용한 보험사에 대해 소비자분쟁조정위원회가 가입자 손을 들어줬다는 보도가 있습니다(EBN 2024-11-27 보도 기준, 조정결정 원문 미확인).