계약 전 알릴의무 질문 3개월·1년·5년 정리 — 설계사에게 말했는데도 위반? 해지 못 하는 5가지 경우

알릴의무 분쟁의 상당수는 “그것까지 물어본 줄 몰랐다”와 “설계사에게는 말했다”에서 시작합니다. 표준 질문표가 묻는 기간은 3개월·1년·5년 세 가지이고, 청약서에 적지 않고 설계사에게만 말한 것은 원칙적으로 고지로 인정되지 않습니다. 반대로 설계사가 고지를 방해했다면 보험사는 해지할 수 없습니다.

① 표준 질문표 — 세칙 [별표 14] 「계약 전 알릴의무 사항」

보험업감독업무시행세칙 [별표 14] 표준사업방법서의 계약 전 알릴의무 사항 서식은 질문 1~5번에서 기간을 이렇게 정합니다.

1번 원문은 「최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진 포함)를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까?」, 3번은 「최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 받고, 이를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?」입니다. 10대 질병은 암·백혈병·고혈압·협심증·심근경색·심장판막증·간경화증·뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색)·당뇨병·에이즈(AIDS) 및 HIV 보균이고, 실손의료보험은 「‘직장 또는 항문 관련 질환’을 포함하여 11대 질병이 고지대상」입니다(금감원 2024-02-27).

상법 제651조의2는 「보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정한다」고 정하고, 대법원은 여기서 말하는 서면에 보험청약서도 포함된다고 봤습니다(2014. 3. 13. 선고 2013다91405·91412 판결). 전화 가입(TM)에서는 금감원이 「TM보험의 경우 전화를 통한 설계사의 음성질문이 청약서의 질문사항을 대체」한다고 안내합니다(2025-11-06).

② 헷갈리는 용어 — 금감원 2024-07-02 보도자료 각주

• 질병의심소견: 「의사가 진단서나 소견서 또는 진료의뢰서 등을 포함하여 서면(전자문서 포함)으로 교부한 경우를 말합니다」. 건강검진 결과지의 소견도 여기에 해당할 수 있습니다.
• 투약: 「의사가 환자에게 약을 처방하는 행위를 말하는 것으로 실제로 약을 구입하지 않았어도 기재해야 합니다」.
• 계속하여: 「같은 원인으로 치료 시작후 완료일까지 실제 치료, 투약 받은 일수를 말합니다」.
• 추가검사(재검사): 「병증에 대한 치료 필요 없이 유지되는 상태에서 시행하는 정기검사 또는 추적관찰은 포함하지 않습니다」.

기간 시작일은 청약일(진단계약은 건강진단일)에서 거꾸로 셉니다. 2026-05-20 청약이면 3개월 질문은 2026-02-20부터, 1년 질문은 2025-05-20부터, 5년 질문은 2021-05-20부터입니다. 이 역산 방식은 [별표 14] 서식에 명문으로 있습니다. 「이 청약서에서 ‘최근 ○개월 이내(◆년 이내)’는 청약일의 ○개월 전일(◆년 전일)부터 청약일까지를 의미합니다.(예를 들어 청약일이 4월 1일인 경우 ‘최근 3개월 이내’는 1월 1일부터 4월 1일까지)」(2024-12-20 신설). 따라서 시작일 당일의 진료는 기간 안이고, 그 전날 진료는 기간 밖입니다. 예를 들어 2026-05-20 청약에서 2021-05-18 진단은 5년 질문의 기간 밖입니다. 다만 진료기록부의 날짜가 기억과 하루 이틀 다를 수 있으니, 시작일 근처 이력은 진료기록으로 날짜를 확인하세요. 개별 상품 청약서의 기간 문구도 함께 확인하세요.

③ 간편심사형은 질문이 다르다

금감원 2024-02-27 보도자료 붙임1의 간편심사보험(3개 질문) 예시는 표준형과 이렇게 다릅니다. 3개월 질문은 입원 필요소견·수술 필요소견·추가검사(재검사) 필요소견으로 바뀌고, 1년 추가검사 질문은 3개월로 줄며, 약물 상시 복용 질문은 없어집니다. 5년 입원·수술 등은 2년 이내 입원·수술로, 10대 질병 질문은 「최근 5년 이내에 암으로 진단받거나, 암으로 입원 또는 수술을 받았는지 여부」로 좁혀집니다. 다만 2024-07-02 보도자료는 간편고지 질문이 「예시로서 회사별로 달라질 수 있음」이라고 밝힙니다. 2026-07-27 분쟁조정 사례의 간편심사보험 청약서는 「최근 3년 이내에 질병이나 상해사고로 인하여 입원 또는 수술(제왕절개 포함) 받은 사실이 있습니까?」라고 물었습니다. 내 청약서 부본의 기간이 기준입니다.

그 2026-07-27 금융분쟁조정위원회 결정(조정결정이며 판례가 아님)은 간편심사보험에서 두 가지를 판단했습니다. 혈소판 수치 추이를 확인하려는 추적(경과)관찰 혈액검사는 청약서상 “추가검사”에 해당하지 않고, 임상시험을 위한 입원은 “질병으로 인한 입원”에 해당하지 않는다고 보아 보험금 지급을 결정했습니다.

④ 설계사에게 말했는데도 위반?

금감원 2024-07-02 보도자료는 「청약서에는 작성하지 않고 설계사에게 고지한 경우는 인정되지 않습니다」라고 안내합니다. 이유로 든 것은 보험설계사에게 일반적으로 고지의무를 수령할 권한이 없다는 점입니다(금감원 보도자료가 인용한 대법원 2007. 6. 28. 선고 2006다69837 판결). 같은 자료는 폐동맥판협착증 진단을 설계사에게 구두로 언급했지만 청약서에 적지 않아 고지의무 위반이 인정된 사례를 소개합니다(서울남부지방법원 2022. 9. 27. 선고 2022가합106003 판결).

반대로 설계사가 고지를 방해했다면 결론이 바뀝니다. 2025-11-06 보도자료의 C씨는 TM 가입 때 일부 질문을 받지 못하거나 답할 틈 없이 다음 질문으로 넘어갔고, D씨는 허리 주사치료·심장질환 진단을 설계사가 고지 대상이 아니라고 안내했습니다. 녹취와 모집경위서로 고지방해가 확인되자 해지한 보험계약을 복원했습니다. 2024-07-02 보도자료의 F씨도 설계사가 고혈압 병력을 듣고도 청약서에 해당 사항이 없다고 대신 작성한 것이 확인돼 해지가 취소되고 계약이 유지됐습니다(다만 고혈압 관련 부담보 설정). 다툼이 생기면 청약서 부본과 녹취를 먼저 확보하세요.

⑤ 위반해도 보험사가 해지하지 못하는 5가지 경우

생명보험 표준약관 제14조 제1항(질병·상해보험 제16조 제2항, 실손의료보험 제14조 제2항도 같은 취지)은 다음 경우 해지나 보장 제한을 막습니다.

1. 「회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때」 — 상법은 “중대한 과실”일 때만 막지만 약관은 더 넓습니다.
2. 「회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 보장개시일부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때」
3. 「계약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때」
4. 건강진단서 사본 등 기초자료로 승낙했고 그 서류에 명기된 사항으로 보험금 지급사유가 생겼을 때(기초자료를 고의로 사실과 다르게 작성한 때는 제외)
5. 보험설계사 등이 고지할 기회를 주지 않았거나 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 사실대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때 — 다만 「보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다」

여기에 더해 「회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다」(생명 제14조⑤, 질병·상해 제16조⑦). 1개월·3년·2년 기간의 계산법은 해지 기간 글, 해지돼도 보험금이 나오는 경우는 인과관계 글에서 다룹니다.