퇴사 후 단체실손을 개인실손으로 전환하는 조건 — 5년 계속 가입·보험금 200만원·10대 질병 무심사 기준

회사 단체실손 하나만 믿고 개인실손 없이 지내다가 퇴사하면 실손 보장이 끊깁니다. 나이가 들었거나 병력이 생겼다면 새 실손 가입은 심사에서 막힐 수 있습니다. 이럴 때 쓰는 것이 단체→개인 실손 전환입니다. 요건을 채우면 건강 심사 없이 같은 보장 조건으로 개인실손을 이어 갈 수 있습니다.

① 누가 대상인가 — 「단체실손에만」 가입한 사람

보험업감독규정 제7-63조 제2항 제8호가 전환 제도의 근거입니다(2018. 11. 22. 신설). 세부 요건은 세칙 [별표 14] 제17조의3에 있습니다. 제1항은 「단체실손에만 가입되어 있는 피보험자 또는 피보험자이었던 자」 중 다음 두 요건을 모두 갖춘 사람이 신청하면 보험회사가 「현재 판매 또는 보유하고 있는 개인실손으로 전환해 주는 제도를 운영한다」고 정합니다.

개인실손을 따로 유지하고 있다면 전환 대상이 아닙니다. 퇴사해도 그 개인실손이 그대로 남기 때문입니다. 개인실손을 중지해 두었다면 퇴사 후 1개월 안에 그 계약을 재개하는 것이 기본 경로입니다(재개 기한 정리). 중지 중인 사람이 「단체실손에만 가입」에 해당하는지는 규정 문언만으로는 분명하지 않으니 보험사에 확인하세요.

② 신청 기한 — 퇴사 전에도, 종료 후 1개월 안에도

단체실손이 끝난 뒤라면 종료일로부터 1개월 안에 신청해야 합니다. 날짜는 민법 제157조(초일 불산입)·제160조(해당일이 없으면 그 달 말일)로 셉니다. 2026-02-28 퇴사면 2026-03-31, 2026-04-30 퇴사면 2026-05-31이 가장 늦은 날입니다. 금융위원회는 퇴직 직전에도 신청할 수 있지만 퇴직 예정자임을 증빙하는 서류를 내야 한다고 안내했습니다. 신청처는 직전 단체보험이 가입된 보험회사입니다(2018-11-28 보도자료). 여러 보험회사가 단체실손 보장종목을 나눠 인수했다면 그중 원하는 회사를 골라 신청합니다.

③ “5년 계속” — 공백 하나가 자격을 없앤다

이직하면서 회사 사이에 단체실손이 비는 기간이 있으면 1회당 1개월, 합쳐서 3개월까지만 「계속」으로 봅니다.

위 둘째·셋째 줄을 모두 겪은 사람은 공백 합계가 70일로 3개월 안쪽입니다. 그래도 50일 공백 한 번 때문에 요건을 채우지 못합니다. 1회 판정은 이전 단체실손 마지막 날의 다음 날부터 1개월 안에 다음 단체실손이 시작됐는지로 봅니다. 누적 3개월은 세칙에 일수 환산이 없습니다. 89~92일 사이라면 보험사 계산을 확인하세요. 계산기는 직전 5년을 단체실손 보장 마지막 날까지로 세고, 퇴사 후 신청까지의 기간은 ②의 1개월 기한으로 따로 봅니다.

④ 무심사 기준 — 보험금 200만원과 10대 질병

자격(①)을 갖췄다고 모두 무심사는 아닙니다. 제17조의3 제3항은 전환계약자가 「직전 5년간 단체실손의 보험금을 200만원(단체실손에서 수령한 보험금액과 보험사고가 발생했지만 청구하지 않은 금액을 합산) 이하로 수령하고」 10대 질병으로 의료행위를 받은 사실이 없으면 「별도 심사 없이 개인 실손으로 전환한다」고 정합니다. 해당하지 않으면 「회사의 계약인수지침에 따른다」(심사)입니다.

• 200만원은 「이하」: 180만원·200만원 정확히는 무심사, 201만원은 심사입니다. 청구하지 않은 금액도 합산하므로 아직 안 낸 영수증도 세어 봐야 합니다.
• 10대 질병(<부표 1> 계약전 알릴의무 5번 문항): ①암 ②백혈병 ③고혈압 ④협심증 ⑤심근경색 ⑥심장판막증 ⑦간경화증 ⑧뇌졸중증(뇌출혈, 뇌경색) ⑨당뇨병 ⑩에이즈(AIDS) 및 HIV 보균.
• 「의료행위」의 범위: 5번 문항은 의사에게 진찰 또는 검사를 통해 1) 질병확정진단 2) 치료 3) 입원 4) 수술 5) 투약을 받은 사실을 묻습니다. 고혈압약을 먹고 있다면 「투약」에 해당합니다.

심사로 넘어간다고 곧 거절된다는 뜻은 아닙니다. 결과는 보험사 인수지침에 따라 정해집니다.

⑤ 전환하면 무엇이 같고 무엇이 바뀌나

• 같게 적용(제17조의3 제2항): 1. 보장종목 2. 보험가입금액 3. 자기부담금은 「별도 심사 없이 전환 직전에 가입한 단체실손과 동일하게 적용」합니다. 같은 조건의 상품이 없으면 차이가 가장 작은 상품으로, 역시 심사 없이 적용합니다. 이 사항을 바꿔 달라고 하면 인수지침(심사)을 따릅니다.
• 상품: 보험사가 현재 판매·보유하는 개인실손입니다(2026-05-06 이후 신규 판매는 5세대). 보험료도 그 상품 기준입니다.
• 철회: 전환 후 개인실손 보험증권을 받은 날부터 15일 이내(제17조의3 제4항).
• 연령: 금융위원회는 2018년 제도 도입 때 「최소 65세까지는 개인실손으로 전환이 가능하도록 전환연령 확대(기존 방안은 60세)」했다고 밝혔습니다(2018-11-28). 실제 상한은 보험사 인수 기준을 확인하세요.

⑥ 퇴사 후 세 갈래 — 재개, 전환, 신규