직업 바뀌었는데 안 알렸다면 보험금 얼마 깎이나 — ‘변경전 요율 ÷ 변경후 요율’ 계산법과 전액 받는 4가지 경우

상해보험은 직업·직무에 따라 보험료가 다릅니다. 가입 뒤 위험한 일로 바꾸고 알리지 않은 채 사고가 나면, 보험사는 보험금을 “원래 직업의 요율 ÷ 새 직업의 요율” 비율로 줄여 지급합니다. 새 직업 요율이 두 배라면 보험금은 절반입니다. 다만 사고가 바뀐 직업과 무관하거나, 보험사가 1개월 안에 통보하지 않았거나, 가입 때 이 조항을 설명하지 않았다면 이야기가 달라집니다.

① 계산식 — 표준약관 제15조 제4항

질병·상해보험(손해보험 회사용) 표준약관 제15조 제4항은 「회사는 위험이 증가되기 전에 적용된 보험요율(이하 “변경전 요율”이라 합니다)의 위험이 증가된 후에 적용해야 할 보험요율(이하 “변경후 요율”이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다」라고 정합니다. 식으로 쓰면 다음과 같습니다.

금융감독원 2024-09-30 보도자료는 이렇게 예를 듭니다. 「보험가입금액 1천만원, 직업변경 전 보험료 3만원, 직업변경 후 보험료 6만원 ⇒ 보험금 = 1천만원 × 3만원 ÷ 6만원 = 5백만원」. 아래 표의 나머지 두 줄은 이 글이 만든 예시 값입니다.

원 미만 처리 방법은 표준약관에 없습니다. 보험사 실무와 몇 원 다를 수 있습니다.

② 언제 삭감되나 — 통지 후 미납(④)과 고의·중과실 미통지(⑤)

비례 삭감이 생기는 길은 두 가지입니다.

• 알렸지만 추가보험료를 안 낸 경우(제4항) — 「회사가 청구한 추가보험료(정산금액을 포함합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때」입니다.
• 알리지 않은 경우(제5항) — 「계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제1항 각 호의 변경사실을 회사에 알리지 않았을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변경사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제4항에 따라 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다」.

상법에는 요율 비례 삭감 규정이 없습니다. 상법 제652조 제1항은 통지 의무와 「그 사실을 안 날로부터 1월내에 한하여 계약을 해지할 수 있다」는 해지권만 둡니다. 비례 삭감은 약관이 만든 장치입니다.

③ 직업급수와 요율 — 표는 보험사마다 다르다

금감원 2014-01-02 보도자료는 「직업급수는 개별 보험약관에 따라 구분하며, 대개 1～3급으로 급수가 낮을수록 안전」이라고 설명합니다. 2024-09-30 보도자료의 직업 변경 예시 표에는 「보험개발원의 직업분류표를 참고하였으며, 실제 보험사 직업등급과 다를수 있음」이라는 단서가 붙어 있습니다. 같은 보도자료는 가정주부(상해등급 1급)가 공장직원(상해등급 3급)이 된 사안에서 법원이 「보험금×(1급 보험요율÷3급 보험요율)」로 삭감 지급하라고 했다고 소개합니다(금감원이 소개한 대구고등법원 2015. 9. 8. 선고 2014나22711 판결).

그래서 계산에 필요한 숫자는 내 보험사가 쓰는 담보별 요율입니다. 상해사망·후유장해·입원일당처럼 담보마다 요율 차이가 다를 수 있으니, 보험사에 담보별 변경 전·후 요율을 요청하는 것이 정확합니다. 보험료 총액으로 나누면 직업과 무관한 질병 담보 보험료가 섞여 비율이 실제와 달라집니다.

④ 전액 쪽으로 보는 4가지 경우

1. 사고가 바뀐 직업·위험과 무관할 때. 제15조 제4항 단서는 「증가된 위험과 관계없이 발생한 보험금 지급사유에 관해서는 원래대로 지급합니다」라고 정합니다. 제16조 제6항도 「알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제4항 및 제5항에 관계없이 약정한 보험금을 지급합니다」라고 둡니다. 금감원 2014-01-02 보도자료의 예는 「일상생활 중 사고」입니다.

2. 보험사가 안 날부터 1개월 안에 통보하지 않았을 때. 대법원 2003. 6. 10. 선고 2002다63312 판결은 비례 삭감이 「실질적으로 약정된 보험금 중에서 삭감한 부분에 관하여 보험계약을 해지하는 것이라 할 것이므로 그 해지에 관하여는 상법 제653조에서 규정하고 있는 해지기간 등에 관한 규정이 여전히 적용되어야 한다」고 했습니다. 대법원 2013. 6. 27. 선고 2013다13474 판결도 1개월이 지나면 삭감을 주장할 수 없다고 본 원심을 정당하다고 했습니다. 두 사건 모두 생명보험(2013다13474는 생명보험 겸 상해보험) 약관 사안입니다. 다만 보험사가 알았다는 점은 계약자가 증명해야 합니다(2013다13474). “안 날”이 언제인지는 해지 1개월 글에서 다룹니다.

3. 가입 때 이 조항 설명을 듣지 못했을 때. 대법원 2014. 7. 24. 선고 2013다217108 판결은 직업·직무 변경 통지 조항이 「상법 제652조 제1항이나 제653조의 규정을 단순히 되풀이하거나 부연한 정도의 조항이라고 할 수 없는데도」 설명의무를 부정한 원심을 파기했습니다. 약관의 규제에 관한 법률 제3조 제4항은 설명하지 않은 약관을 「계약의 내용으로 주장할 수 없다」고 정합니다. 사안은 직업급수 1급 대학생이 2급 업종(방송장비대여 등)에 종사하게 된 경우였습니다.

4. 고의나 중대한 과실이 아닐 때. 위 제5항의 요건은 「고의 또는 중대한 과실로」 알리지 않은 경우입니다. 표준약관 문언상 경과실 미통지는 이 조항으로 삭감할 근거가 없습니다. 다만 중과실인지는 사실 판단이고, 표준약관을 따르지 않는 개별 약관(생명보험사 상품 등)에는 이 요건이 없을 수 있습니다.

⑤ 이미 보험금을 다 받았다면

금감원 2024-09-30 보도자료는 통지의무 위반 뒤 사고가 나면 보험사가 보험금을 삭감 지급할 수 있고 「이미 보험금을 지급했다면 반환을 청구할 수 있으며」라고 씁니다. 같은 자료는 이어서 「통지의무 위반사항이 보험사고 발생과 인과관계가 없는 경우 보험회사는 보험금을 전액 지급합니다」라고 덧붙입니다. 반환을 청구받았다면 위 네 가지와 1개월 기간부터 따져 볼 일입니다.