후유장해 진단 언제 받나 — 180일 규칙, 신경계 12개월·정신행동 18개월, 악화되면 다시 청구

후유장해는 치료가 끝나고 증상이 굳은 뒤의 상태로 판정합니다. 그런데 치료가 언제 끝날지 모르면 기다림이 끝없이 길어집니다. 그래서 표준약관은 180일이라는 기준일을 둡니다. 다만 뇌·신경 손상처럼 회복이 오래 걸리는 장해는 장해분류표가 더 긴 판정 시기를 따로 정합니다. 언제 진단을 받아야 하는지, 판정 뒤에 악화되면 어떻게 되는지 날짜로 정리합니다.

① 기본은 180일 — 그날의 진단으로 고정될 상태를 본다

질병·상해보험 표준약관 제4조 제3항은 「장해지급률이 상해 발생일 또는 질병의 진단 확정일부터 180일 이내에 확정되지 않는 경우에는 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표(<부표 9> 참조)에 장해판정시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.」라고 정합니다.

180일을 셀 때 사고 당일을 넣는지에 따라 하루가 달라집니다. 민법 제157조의 초일 불산입으로 세면 사고일 + 180일이고, 사고 당일을 1일째로 세면 사고일 + 179일입니다.

약관이 어느 방식을 쓰는지 명문 규정은 없습니다. 하루 차이가 문제 되면 보험사 안내를 확인하세요.

② 장해분류표가 따로 정한 판정 시기

신경계 조항의 원문은 「뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 12개월 동안 지속적으로 치료한 후에 장해를 평가한다. 그러나, 12개월이 지났다고 하더라도 뚜렷하게 기능 향상이 진행되고 있는 경우 또는 단기간내에 사망이 예상되는 경우는 6개월의 범위에서 장해 평가를 유보한다.」입니다. 정신행동은 「장해판정 직전 1년 이상 충분한 정신건강의학과의 전문적 치료를 받은 후」 판정해야 한다는 요건도 있습니다(13.나.2)나)).

③ 영구장해가 아니라면 — 한시장해 5년·20%

장해는 원칙적으로 「영구적인」 훼손 상태를 말합니다. 그래도 장해분류표 총칙 1. 4)는 「영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경우 해당 장해지급률의 20%를 장해지급률로 한다.」라고 정합니다. 예를 들어 지급률 30%인 장해가 5년 이상 지속될 것으로 진단되면 6%입니다. 5년 미만의 한시장해에 대해서는 표준약관에 지급률을 정한 규정이 없습니다.

④ 판정 뒤에 악화되면 — 다시 정한다

같은 조 제4항은 「제3항에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 2년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결정합니다.」라고 정합니다.

• 계약이 유지되고 있으면 「보장받을 수 있는 기간」 동안 악화된 상태로 다시 정할 수 있습니다.
• 계약 효력이 없어졌다면 보험기간 10년 이상 계약은 사고일부터 2년, 10년 미만 계약은 1년이 기한입니다. 예: 2025-08-31 사고, 10년 미만 계약 → 2026-08-31까지.

⑤ 장해진단서에 꼭 들어가야 할 것

장해분류표 총칙 3. 5)는 「장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도 ③ 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도 ④ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해야 한다.」라고 정합니다. 신경계ㆍ정신행동 장해는 개호(곁에서 돌봄) 여부와 그 객관적 이유·내용도 추가로 적어야 합니다. 「관여도」와 「호전도」 칸은 척추 관여도와 한시장해 판단으로 이어지므로 비어 있지 않은지 확인하세요.

보험사와 지급 사유에 합의하지 못하면 표준약관 제4조 제9항에 따라 제3자 의견을 받을 수 있습니다. 「제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.」

⑥ 너무 늦지 않게 — 청구권 소멸시효 3년

상법 제662조는 「보험금청구권은 3년간 … 행사하지 아니하면 시효의 완성으로 소멸한다」고 정합니다. 3년을 언제부터 세는지는 사안에 따라 다르게 판단될 수 있습니다. 판정 시기를 기다리는 동안에도 보험사에 사고 사실을 알리고 진행 상황을 기록해 두는 것이 안전합니다.