후유장해 80%·50% 기준, 어디서 정하나 — 고도후유장해·납입면제는 상품 약관, 파생장해·기왕증 판례로 보는 계산

“후유장해 80% 이상이면 보험금이 나온다”, “50% 이상이면 납입면제” 같은 말을 자주 듣습니다. 그런데 이 기준선은 표준약관 장해분류표에는 없습니다. 장해분류표는 부위별 지급률(3%~100%)을 정할 뿐입니다. 몇 % 이상이면 무엇을 주는지는 내가 가입한 상품의 특별약관이 정합니다. 이 글은 그 구조와, 기준 충족 여부를 가른 대법원 판례 세 건을 계산으로 풀어 봅니다.

① 기준선은 상품마다 — 표준약관이 아니라 특약 서식

DB손해보험 약관의 「( )%이상 고도후유장해 특별약관」은 빈칸이 있는 서식입니다. 내용은 장해분류표에서 정한 장해지급률이 「( )% 이상에 해당하는 장해상태가 되었을 때에는 보험 증권에 기재된 보험가입금액을 고도후유장해보험금으로 피보험자에게 지급합니다.」이고, 아래에 예시가 붙어 있습니다.

• 「【50% 이상 고도후유장해 특별약관】 장해지급률이 50% 이상에 해당하는 장해상태가 되었을 때 보험가입금액을 지급」
• 「【80% 이상 고도후유장해 특별약관】 장해지급률이 80% 이상에 해당하는 장해상태가 되었을 때 보험가입금액을 지급」

같은 약관에는 「( )%미만 후유장해 특별약관」도 있습니다. 즉 50%·80%는 회사가 상품을 만들 때 넣는 숫자입니다. 보험료 납입면제 기준도 상품마다 따로 정합니다. “생명보험은 50%, 손해보험은 80%”처럼 업권별로 정해져 있다는 말은 1차 원문으로 확인되지 않습니다. 내 증권과 약관의 해당 특약·납입면제 조항을 확인하세요.

② 비례형과 정액형 — 같은 지급률, 다른 보험금

KDB생명 「무배당 질병후유장해(3~100%)특약」 약관의 보험금 표는 「1,000만원 x 해당장해지급률」 형식으로 적혀 있고, 「동일한 질병으로 인한 장해지급률은 100%를 한도로 합니다.」라는 조항도 있습니다. 가입금액 1억 원 기준으로 지급률이 79%면 비례형은 7,900만 원이지만, 80% 이상 정액형은 0원입니다. 80%가 되면 비례형 8,000만 원에 정액형 1억 원이 더해집니다. 기준선 근처에서는 지급률 1%p 차이로 금액이 크게 달라집니다. 그래서 지급률을 어떻게 합산하는지가 분쟁의 중심이 됩니다.

③ 파생장해는 더한 뒤 비교 — 대법원 2013다90891

보험사(주식회사 케이비손해보험)가 채무부존재확인을 구한 사건입니다. 피보험자는 2009년 자기가 운영하는 노래방 계단에서 미끄러져 넘어졌습니다. 판결이 정리한 후유장해는 ① 심한 경추 추간판탈출증 20%, ② 경추척수증(일상생활 기본동작제한) 13%, ③ 우측 팔 관절 하나의 심한 장해 20%, ④ 우측 손가락 5개 모두 뚜렷한 장해 30%, ⑤ 좌측 손가락 5개 모두 뚜렷한 장해 30%입니다. ③~⑤는 신경계 장해인 ②에서 파생된 장해입니다.

대법원은 파생된 후유장해의 지급률을 「모두 평가해 이를 합산한 다음(단 1상지의 지급률은 60%를 한도로 한다), 이를 위 신경계 장해의 지급률과 비교하여 그중 높은 지급률을」 적용해야 한다고 보았습니다. 결론은 「80%에 추간판탈출증의 지급률 20%를 합한 100%」이고, 원심판결 중 피보험자 패소 부분을 파기해 서울고등법원에 환송했습니다. 80% 이상 고도후유장해 특약이 있었다면 원심 방식으로는 미달, 대법원 방식으로는 충족이 되는 차이입니다.

현행 장해분류표 총칙 3. 3)도 같은 방식을 명문으로 정합니다. 「하나의 장해로 둘 이상의 파생장해가 발생하는 경우 각 파생장해의 지급률을 합산한 지급률과 최초 장해의 지급률을 비교하여 그 중 높은 지급률을 적용한다」. 금융감독원도 2018년 개정에서 이를 「(☞ 대법원 판례 반영)」으로 설명했습니다(보도자료 2017-12-27).

④ 80% 기준은 지급률 합계로, 기왕증은 금액에서 — 대법원 2004다52033

가입금액 1억 원, 「후유장해지급률의 합계가 80% 이상인 경우에만」 보험금을 주는 상해보험 사건입니다. 피보험자는 사고로 좌안 실명, 기억력 감퇴·인지기능 저하, 척추 장해를 입었습니다. 원심(대전고법)은 지급률 단계에서 기왕증을 먼저 깎았습니다. 좌안 실명 60%를 기왕증 기여도 1/3만큼 줄여 40%(= 60% × 2/3), 인지기능 25%, 척추 10%를 기여도 70%만큼 줄여 3%(= 10% × 3/10)로 보았습니다. 그 결과 합계 68%(= 40% + 25% + 3%)라서 80% 요건을 채우지 못했다고 판단했습니다. 여기서 60% 같은 수치는 당시 약관 별표의 값입니다. 현행 표에서 「한 눈이 멀었을 때」는 50%입니다.

대법원은 원심판결을 파기해 대전고등법원에 환송했습니다. 판결요지는 기왕증 감액 규정을 따로 둔 약관이라면 「위 약관에 정한 바에 따라 산정된 후유장해지급률 합계가 80% 이상이면 보험금 지급의무가 발생하고, 기왕증은 보험금액 산정에 있어 그 기여분을 감액하면 된다」는 것입니다. 또 기왕증 감액은 약관에 그런 규정이 있을 때 할 수 있다고 보았습니다(판시사항 [1]).

⑤ 기존 장해 차감 — 같은 부위에 더해진 장해

질병·상해보험 표준약관 제4조 제11항은 「다른 질병 또는 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다.」라고 정합니다. 가입 전부터 있던 장해 등도 지급된 것으로 보고 차감합니다(제12항). KDB생명 특약 약관에는 설명용 예시로 「장해지급률80%에서보험가입전발생한장해지급률5%를뺀75%」가 실려 있습니다.

표준약관은 정액형 기준(예: 80% 이상)을 차감 전 지급률로 보는지, 차감 후로 보는지는 정하지 않습니다. 차감 전으로는 넘고 차감 후로는 못 미친다면 다툼의 여지가 있는 경우로 보고 약관과 보험사 설명을 확인해야 합니다. 이 도구는 이런 경우 「다툼 소지」로 표시합니다.