유사암·소액암 진단비 지급률 정리 — 갑상선암·제자리암·경계성종양 코드(C73·D00~D09·D37~D48)와 「일반암의 20%」의 정체

같은 「암」 진단이라도 어떤 코드로 분류되느냐에 따라 진단비가 몇 배 차이 납니다. 일반암 5,000만원 상품이라도 갑상선암이면 유사암 담보(예: 1,000만원)만 나옵니다. 아래 분류는 대표 약관 하나(ABL생명 인터넷암보험Ⅲ, 2024.04.01 판, KCD 8차 기준)의 별표입니다. 내 약관의 별표와 대조하는 출발점으로 쓰세요.

유사암 코드표 — 대표 약관 별표

ABL 약관 별표2 주3은 「유방의 악성신생물(분류번호 C50), 전립선의 악성신생물(분류번호 C61), 갑상선의 악성신생물(분류번호C73)과 기타 피부의 악성신생물(분류번호 C44)은 상기 분류표에서 제외됩니다.」라고 씁니다. 이어서 C73 중 제3조 ⑥의 중증갑상선암은 「“암”에 포함합니다」라고 정합니다. 같은 약관 별표3의 주3은 D01 가운데 대장점막내암을 제자리암 분류표에서 뺍니다. 대장점막내암은 따로 정의한 담보로 판단합니다.

C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물)은 주의가 필요합니다. 약관 유의사항은 일차성 암이 확인되면 「원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류」한다고 정합니다. 예를 들어 갑상선암이 림프절로 전이돼 C77 코드를 받았다면, 이 문언대로라면 원발부위인 갑상선(C73) 기준으로 분류돼 일반암이 아니라 유사암 담보로 판단될 수 있습니다. 전이암 분류는 분쟁이 잦은 영역이니 약관 문언을 그대로 확인하세요.

「일반암의 20%」의 정체 — 지급률이 아니라 가입한도

“유사암은 일반암의 20%만 준다”는 말이 흔합니다. 기사에 나온 20%는 보험사가 판매할 때 유사암 가입금액을 얼마까지 설정할 수 있느냐의 문제입니다.

• 뉴시스(2022.8.1.)는 금감원이 보험사에 공문을 보내 「이달부터 유사암 진단 시 보험금을 일반암의 20% 수준으로 축소토록 했다」고 보도했습니다. 같은 기사는 그 배경으로 「보험가입한도의 적정성 등을 고려」했다고 썼습니다.
• 비즈워치(2024.4.26.)는 보험사들이 「보장금액을 일반암의 20% 수준으로 제한해 보험금이 과도하게 지급되는 것을 방지해왔다」고 보도했습니다.
• 보험저널(2025.10.22.)은 「유사암 가입보장 한도 제한은 ‘진단비(1회에 한하여 정액으로 보장하는 담보)’에만 적용되는 가이드라인이다」라고 정리했습니다.

이 수치들은 기사가 보도한 내용입니다. 금감원 공문 원문은 확인하지 못했습니다. 정책에 따라 바뀔 수 있는 수치이기도 합니다. 2017년 금감원 꿀팁 (70)은 그 전 상품 수준을 이렇게 적었습니다. 「다른 암에 비해 치료예후가 좋은 갑상선암, 기타피부암 등의 진단확정시에는 일반암진단비의 10~30%를 암진단비로 지급」. 오래된 계약은 20%가 아닐 수 있습니다.

청구할 때 중요한 것은 내 증권의 유사암 가입금액입니다. 일반암 5,000만원·유사암 1,000만원 계약이라면 갑상선암 진단 시 받는 돈은 1,000만원입니다(감액기간이면 그 50%인 500만원). “일반암 5,000만원의 20%”를 따로 계산해 받는 구조가 아닙니다.

유사암도 감액·면책이 붙을 수 있다

유사암은 계약일부터 보장하는 상품이 많습니다. 그러나 삼성화재 다이렉트 암보험(2404.5)에는 「1-9. 유사암(90일면책) 진단비 특별약관」도 있습니다. 감액도 마찬가지입니다. ABL 약관은 중증 이외의 갑상선암 진단급여금에 「가입 후 1년 미만에 진단이 확정되었을 때 약정한 보험금의 50%지급」을 둡니다. 삼성화재 1-8 유사암 특약도 최초계약 「가입후 1년미만」을 50%로 정합니다. 날짜 셈은 면책기간 글과 감액기간 글에 정리했습니다.

「소액암」은 상품마다 다르다

「소액암」은 법령이나 감독규정이 정한 용어가 아닙니다. 상품에 따라 유방암·전립선암 등 일부 암을 일반암보다 적은 금액으로 보장하는 담보를 이렇게 부릅니다. 무엇을 넣는지는 상품마다 다릅니다. 예를 들어 ABL 인터넷암보험Ⅲ은 C50·C61을 「암」 분류표에서 빼고, 「유방암 진단급여금」·「전립선암 진단급여금」으로 따로 보장합니다(90일 면책 적용). 증권에서 담보 이름과 분류표를 확인하는 수밖에 없습니다.

KCD 개정 — 진단 당시 기준인가, 가입 당시 기준인가

질병 코드는 한국표준질병·사인분류(KCD)를 따릅니다. 그런데 KCD가 개정되면 같은 종양의 분류가 바뀌기도 합니다. 제9차 KCD(통계청고시 제2025-299호)는 2026년 1월 1일부터 시행 중입니다. 어느 차수를 적용할지는 약관이 정합니다.

• 진단 당시 KCD: ABL 약관 별표 주1은 「제9차 개정 이후 이 약관에서 보장하는 질병 해당여부는 피보험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다.」라고 정합니다. 주2는 진단 당시 기준으로 판단된 뒤 KCD가 개정돼도 다시 판단하지 않는다고 덧붙입니다.
• 가입 당시 KCD: 판단 시점 조항이 없는 옛 약관은 다릅니다. 금감원 「'25년 1분기 주요 민원분쟁사례 공개」(2025.6.25.)에 사례가 있습니다. 2009년 가입 특약에서 「요로상피성 유두종」은 당시 제5차 KCD로는 경계성종양이었고, 2021년 제8차에서 양성신생물로 바뀌었습니다. 금감원은 「진단시점에 해당 질병이 양성신생물로 분류되더라도 보험회사는 가입 당시 기준에 따라 보험금을 지급할 의무」가 있다고 결론 내렸습니다. 다만 같은 자료는 「일부 보험은 진단시점의 KCD 기준으로 보험보장여부를 결정하는 경우도 있으니 가입하신 약관을 확인하시기 바랍니다.」라고 덧붙였습니다.

진단서 코드보다 병리보고서

진단서에 C코드가 적혀 있어도 일반암 진단비가 나온다는 보장은 없습니다. 금감원 꿀팁 (70)의 사례1이 그렇습니다. 위 종양 절제 후 「‘암(C코드 부여)’으로 진단 받았으나, 보험회사는 병리보고서 등 의료심사 결과 해당 종양은 상피내암(제자리암 의미)으로 약관상 ‘암’에 해당하지 않는다는 이유로 일반암 진단비의 일부(20%)만 지급하였다.」 약관은 병리 전문의의 조직검사 결과로 진단확정을 판단합니다(ABL 제3조 ⑨). 분쟁이 생기면 병리보고서의 침윤 여부·침범 깊이가 핵심 자료입니다.

정리

• 유사암 = 갑상선암(C73)·기타피부암(C44)·제자리암(D00~D07·D09)·경계성종양(D37~D44·D47 일부·D48), 상품에 따라 대장점막내암 포함.
• D45·D46·D47.1·.3·.4·.5와 중증갑상선암은 「암」입니다.
• 「20%」는 판매 단계 가입한도입니다. 받는 돈은 증권의 유사암 가입금액 × 지급률(감액 등)입니다.
• 소액암은 상품별 용어입니다. 내 약관의 담보·분류표를 보세요.
• KCD 차수는 약관이 정합니다. 2021년 이후 약관은 대개 진단 당시, 판단 시점 조항이 없는 옛 약관은 가입 당시 기준입니다.